¿Cómo evaluar el riesgo de déficit de micronutrientes?
Los déficits de micronutrientes rara vez se anuncian solos. Un paciente puede consultar por control de peso, cansancio o una enfermedad crónica, y la pista está en la lista de medicamentos, en una dieta restrictiva o en una cirugía previa. El estado nutricional debe evaluarse de forma rutinaria como parte del examen clínico en adultos mayores, personas que toman varios medicamentos, personas con trastornos psiquiátricos y personas con enfermedades sistémicas que duran más de varios días.
Para el nutricionista, la tarea es detectar quién está en riesgo, reunir la historia adecuada, reconocer los signos físicos y saber cuándo un análisis de sangre realmente aporta valor. Analizar a todos no es la respuesta: las guías actuales de atención primaria desaconsejan medir la vitamina D de rutina en personas sin síntomas.
Paso a paso: evaluar el riesgo de déficit de micronutrientes
1. Tomar una historia dietética estructurada
La evaluación del estado nutricional incluye historia clínica, examen físico y, a veces, análisis. La historia dietética suele incluir una lista de los alimentos consumidos en las 24 horas previas y un cuestionario de alimentos. Se puede usar un diario alimentario para registrar todo lo que se come. El registro de dieta pesada, en el que el paciente pesa y anota todos los alimentos consumidos, es la opción más precisa.
Buscar patrones que reduzcan la variedad de la dieta: pocos alimentos de origen animal, ausencia de alimentos fortificados, alergias que eliminan leche, huevos o pescado, y patrones restrictivos como los trastornos de la conducta alimentaria.
2. Preguntar por cambios de peso y contexto social
Preguntar por cambios recientes de peso y factores de riesgo de déficit, incluido el consumo de alcohol y drogas. Una pérdida involuntaria del 10% o más del peso habitual en un período de 3 meses indica una alta probabilidad de desnutrición. La historia social debe abarcar la seguridad alimentaria y la capacidad del paciente para comprar y cocinar. La dificultad para preparar o conseguir alimentos por fragilidad, demencia, problemas de salud mental o bajos ingresos figura como factor de riesgo de baja ingesta de vitamina B12.
3. Identificar grupos de alto riesgo de déficit de vitamina B12
Las guías clínicas para adultos señalan estos grupos como de alto riesgo de déficit de vitamina B12:
- Dietas bajas en vitamina B12 sin suplementos de venta libre, como las dietas veganas o vegetarianas estrictas
- Antecedentes familiares de déficit de B12 o de enfermedades autoinmunes
- Gastritis atrófica o autoinmune, enfermedad celíaca u otras enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren o la diabetes tipo 1
- Radioterapia abdominal o pélvica previa
- Cirugía gastrointestinal previa, incluida la cirugía bariátrica (bypass gástrico en Y de Roux o gastrectomía en manga), la gastrectomía total o la resección del íleon terminal
- Medicamentos como colchicina, antagonistas de los receptores H2, metformina, fenobarbital, pregabalina, primidona, inhibidores de la bomba de protones y topiramato
- Consumo recreativo de óxido nitroso
4. Identificar factores de riesgo de déficit de vitamina D
Tienen mayor riesgo de déficit de vitamina D las personas con poca exposición solar (que cubren su piel, que no salen de casa o que viven en residencias), las personas de piel más oscura, los adultos de 65 años o más, las personas con trastornos gastrointestinales o de malabsorción o tras una cirugía para bajar de peso, las personas con enfermedad hepática grave o enfermedad renal crónica terminal, las mujeres embarazadas o en período de lactancia, las personas con obesidad (IMC mayor de 30 kg/m²) y las personas con dietas pobres, como veganos o quienes no comen pescado.
Varios medicamentos también aumentan el riesgo, entre ellos orlistat, antiepilépticos (sobre todo carbamazepina, fenobarbital y fenitoína), colestiramina, rifampicina, corticoides y el tratamiento antirretroviral de gran actividad.
5. Hacer una revisión por sistemas y un examen físico dirigidos
Preguntar y buscar signos que orientan hacia nutrientes específicos:
- Mala visión nocturna: vitamina A
- Moretones con facilidad: vitamina C o vitamina K
- Uñas en forma de cuchara: hierro
- Queilosis y glositis: riboflavina, niacina, piridoxina, hierro
- Sangrado de encías: vitamina C, riboflavina
- Entumecimiento o parestesias en guante y calcetín: tiamina
- Tetania: calcio, magnesio
- Déficits cognitivos o demencia: tiamina, niacina, vitamina B12
- Dolor óseo a la palpación: vitamina D
- Diarrea con alteración del gusto: zinc
- Agrandamiento de la tiroides: yodo
Medir talla y peso, calcular el IMC y valorar la pérdida muscular y la distribución de la grasa corporal.
6. Pedir análisis de forma selectiva, no rutinaria
Vitamina D: no medir de rutina en personas sin síntomas, aunque tengan mayor riesgo. En su lugar, aconsejarles suplementación de mantenimiento. Medir la 25(OH)D sérica cuando haya síntomas musculoesqueléticos que puedan deberse al déficit (como sospecha de osteomalacia, dolor óseo o debilidad muscular proximal), enfermedad ósea sospechada o conocida que requiera tratamiento, o síntomas de hipocalcemia como calambres musculares, tetania o parestesias.
Vitamina B12: medir la B12 sérica total (y el folato) ante anemia megaloblástica o una sospecha clínica fuerte, como alteraciones visuales, pérdida de memoria a corto plazo, glositis, parestesias, neuropatía periférica, problemas de equilibrio o cansancio sin explicación. Derivar la decisión al médico tratante cuando pedir análisis quede fuera de su ámbito.
7. Documentar, planificar y hacer seguimiento
Registrar los factores de riesgo encontrados, el patrón dietético, los signos físicos y los resultados disponibles. Acordar cambios basados en alimentos y, cuando corresponda, coordinar la suplementación con el equipo médico. Reevaluar cuando cambien los medicamentos, la dieta o el estado de salud.
Señales de alarma: derivar sin demora
- Síntomas neurológicos como entumecimiento, parestesias, problemas de equilibrio o alteración de la marcha con sospecha de déficit de B12
- Alteraciones visuales que sugieren afectación del nervio óptico
- Signos de anemia que sugieren que el tratamiento con hierro no funciona durante el embarazo o la lactancia
- Tetania, espasmo carpopedal o convulsiones que sugieren hipocalcemia
- Pérdida involuntaria del 10% o más del peso en 3 meses
- Dolor óseo o debilidad muscular que sugieren osteomalacia
Preguntas frecuentes
¿Todo adulto con riesgo debe hacerse un análisis de vitamina D?
No. Las guías de atención primaria indican que las personas sin síntomas con mayor riesgo no necesitan análisis de rutina. Se les debe aconsejar suplementación de mantenimiento con vitamina D. El análisis se reserva para casos con síntomas o enfermedades óseas específicas.
¿Qué medicamentos afectan con más frecuencia a la vitamina B12?
Las guías mencionan colchicina, antagonistas de los receptores H2, metformina, fenobarbital, pregabalina, primidona, inhibidores de la bomba de protones y topiramato. Siempre conviene revisar la lista completa de medicamentos en la primera consulta.
¿El examen físico puede revelar déficits?
Puede despertar sospechas. Signos como uñas en forma de cuchara, glositis, sangrado de encías o mala visión nocturna orientan hacia nutrientes concretos, pero guían la evaluación posterior en lugar de confirmar un diagnóstico.
Resumen del protocolo
- Obtener un recordatorio de 24 horas, un cuestionario de alimentos o un diario alimentario
- Registrar cambios de peso, consumo de alcohol y drogas, seguridad alimentaria y capacidad para cocinar
- Identificar grupos de alto riesgo de déficit de B12, incluidos medicamentos y cirugía digestiva
- Identificar factores de riesgo de déficit de vitamina D, incluidas la exposición solar y la edad
- Buscar signos específicos de nutrientes en la revisión por sistemas y el examen
- Pedir o recomendar análisis solo cuando los síntomas o la sospecha lo justifiquen
- Documentar los hallazgos y programar la reevaluación
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Este artículo es solo informativo y no constituye consejo médico. Consulte siempre con un nutricionista o profesional de la salud calificado para una atención personalizada.
Fuentes
- Nutrition in Clinical Medicine - Merck Manual Professional Edition
- Vitamin B12 Deficiency in Adults - N&WICB Medicines Optimisation Dietetic team
- Vitamin D Deficiency in Adults in Primary Care - BLMK APC