¿Cómo manejan los pediatras la fiebre sin foco?
La fiebre es el motivo más frecuente por el que los padres consultan al médico por su hijo y la segunda causa más común de ingreso hospitalario infantil. La mayoría de las fiebres provienen de infecciones virales autolimitadas, pero las infecciones siguen siendo la causa más frecuente de muerte en menores de 5 años. El desafío de la fiebre sin un foco evidente es separar al pequeño grupo de niños con enfermedad bacteriana grave del gran número que se recuperará por sí solo. Un enfoque estructurado según la edad hace esa distinción más segura y consistente.
Paso 1: Confirmar y medir la fiebre con precisión
La enfermedad febril en un niño menor de 5 años se define como temperatura superior a 38 grados C. La forma de medirla importa.
- Menores de 1 año: use un termómetro electrónico axilar.
- De 1 a 5 años: use un termómetro timpánico o axilar.
- Tome en serio la percepción parental: una fiebre reportada en casa cuenta, incluso si el niño está afebril en la consulta. Tome temperaturas regulares durante la visita para vigilarla.
- Recuerde la hipotermia: los lactantes con sepsis pueden presentarse con temperatura baja en lugar de fiebre.
La duración y la altura de la fiebre por sí solas no predicen enfermedad grave. Sin embargo, una taquicardia inexplicada puede señalar enfermedad grave como shock séptico.
Paso 2: Descartar amenazas inmediatas y considerar sepsis
Antes de cualquier puntuación de riesgo, revise vía aérea, respiración y circulación para descartar compromiso vital y manéjelo según las guías de soporte vital pediátrico. Piense primero en sepsis. La sepsis es disfunción orgánica potencialmente mortal por una respuesta desregulada a la infección.
Como mínimo, mida y registre temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y tiempo de relleno capilar, y repítalos al menos una vez después del triaje. No dé de alta a un niño con fisiología anormal sin discutirlo con un clínico senior.
Paso 3: Asignar riesgo con el sistema de semáforo
El sistema de semáforo de NICE estratifica a los niños en verde, ámbar y rojo según cinco dominios: color, actividad, esfuerzo respiratorio, circulación e hidratación, y otras características. Debe aplicarse hasta que se establezca un diagnóstico clínico.
Características rojas (alto riesgo):
- Piel pálida, moteada, cenicienta o azulada.
- Sin respuesta a estímulos sociales, aspecto enfermo para el profesional, incapaz de despertar o no permanece despierto.
- Llanto débil, agudo o continuo.
- Quejido, frecuencia respiratoria superior a 60 por minuto, tiraje torácico moderado o severo.
- Disminución del turgor cutáneo.
- Menores de 3 meses con temperatura superior a 38 grados C, o de 3 a 6 meses con temperatura superior a 39 grados C.
- Exantema no blanqueable, fontanela abombada, rigidez de nuca, focalidad neurológica, convulsiones focales o estado epiléptico.
Características ámbar (riesgo intermedio): palidez reportada por el padre, no responde con normalidad a estímulos sociales, no sonríe, disminución de la actividad, despierta solo con estimulación prolongada, aleteo nasal, taquipnea, saturación de oxígeno inferior al 95 por ciento, crepitantes, taquicardia, mucosas secas, mala alimentación en lactantes, tiempo de relleno capilar de 3 segundos o más, disminución del volumen urinario, fiebre de 5 días o más, escalofríos, o inflamación de una extremidad o articulación.
Características verdes (bajo riesgo): color normal, responde con normalidad a estímulos sociales, contento y sonríe, permanece despierto, llanto fuerte y normal, piel y ojos normales con mucosas húmedas, y sin características ámbar o rojas.
Paso 4: Buscar un foco de infección
Busque síntomas y signos de enfermedades específicas para que el manejo dirigido reemplace la vía genérica de enfermedad febril. Considere enfermedad meningocócica (exantema no blanqueable en un niño con aspecto enfermo), meningitis (rigidez de nuca, fontanela abombada, disminución del nivel de conciencia), neumonía (taquipnea, crepitantes, aleteo nasal, tiraje torácico, oxígeno inferior al 95 por ciento), infección urinaria (vómitos, mala alimentación, letargo, irritabilidad, dolor abdominal, disuria), infección intraabdominal, artritis séptica u osteomielitis (extremidad inflamada, no usa una extremidad, no apoya peso), enfermedad de Kawasaki (fiebre de 5 días o más más cuatro de inyección conjuntival bilateral, cambios en mucosas, cambios en extremidades, exantema polimorfo y adenopatía cervical), e infección importada si el niño viajó al extranjero. Una enfermedad respiratoria viral demostrada como VRS o influenza no excluye una infección bacteriana grave, incluida la ITU, por lo que estos niños aún necesitan evaluación.
Paso 5: Estratificar las pruebas según edad y aspecto clínico
El objetivo es minimizar las pruebas sin pasar por alto una infección bacteriana invasiva. Las pruebas dependen de la edad, la temperatura y el aspecto del niño.
Cualquier niño de aspecto tóxico o gravemente enfermo, sin importar la edad o el estado de inmunización, requiere evaluación completa: hemograma completo con diferencial, hemocultivos de dos sitios separados, urocultivo y uroanálisis, punción lumbar, e ingreso con antibióticos intravenosos empíricos.
Los lactantes menores de 3 meses tienen el mayor riesgo de infección bacteriana invasiva, históricamente alrededor del 8 al 10 por ciento y actualmente más cercano al 2 al 5 por ciento en lactantes de 8 a 60 días. Un buen aspecto no excluye de forma confiable la infección en este grupo. La guía actual de la Academia Americana de Pediatría para lactantes febriles con buen aspecto de 8 a 60 días usa tres bandas de edad:
- De 8 a 21 días: hospitalizar, obtener cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, y administrar antibióticos parenterales. Agregue aciclovir parenteral si hay factores de riesgo de virus del herpes simple.
- De 22 a 28 días: evaluación guiada por uroanálisis, marcadores inflamatorios y resultados de punción lumbar.
- De 29 a 60 días: las decisiones de ingreso y antibióticos se basan en uroanálisis, marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, procalcitonina, recuento absoluto de neutrófilos) y, si se realiza, resultados de punción lumbar.
Los marcadores inflamatorios de alto riesgo incluyen fiebre de 38 grados C o superior, proteína C reactiva superior a 20 mg por litro, procalcitonina superior a 0,5 nanogramos por mililitro, y recuento absoluto de neutrófilos superior a 4000 por microlitro cuando se usa con procalcitonina, o superior a 5200 por microlitro cuando la procalcitonina no está disponible. El recuento absoluto de neutrófilos es más predictivo que el recuento total de glóbulos blancos.
Los niños con buen aspecto, completamente inmunizados, de 3 a 36 meses tienen ahora un riesgo muy bajo de bacteriemia oculta. Las vacunas conjugadas eliminaron más del 99 por ciento de las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b y redujeron la enfermedad invasiva neumocócica al menos en un 70 por ciento en general. En este grupo, obtenga uroanálisis y urocultivo porque la infección urinaria es ahora la causa más común de infección bacteriana invasiva que se presenta como fiebre sin foco. No están indicados análisis de sangre de rutina, hemocultivos ni radiografías de tórax. Cuando esté disponible, la prueba viral rápida para enterovirus, virus sincitial respiratorio e influenza en lactantes mayores de 30 días puede reducir pruebas adicionales, porque un resultado positivo probablemente explica la fiebre. Maneje al niño en casa, administre antipiréticos y programe seguimiento presencial o telefónico en 24 a 48 horas. Los niños que empeoran o permanecen febriles deben tener pruebas adicionales.
Los niños no inmunizados, subinmunizados o inmunocomprometidos en el rango de 3 a 36 meses son más susceptibles a infección bacteriana invasiva y generalmente necesitan la misma evaluación completa y antibióticos empíricos que los niños de aspecto tóxico.
Paso 6: Decidir ingreso o manejo en casa
Use la categoría de riesgo y la edad junto con las circunstancias sociales y familiares, la ansiedad parental, el contacto con enfermedades infecciosas graves, viajes recientes y cualquier experiencia familiar previa de enfermedad febril grave.
- Menores de 3 meses con cualquier fiebre o fiebre reportada, o menores de 6 meses con fiebre superior a 39 grados C: derivar al equipo médico.
- Cualquier característica roja: derivar para investigación.
- Características ámbar sin diagnóstico: derivar para observación, con o sin investigación.
- Todas las características verdes y sin diagnóstico: manejar en casa. No realice análisis de sangre ni radiografías de tórax de rutina.
- Cualquier niño febril menor de 1 año que reconsulta dentro de las 72 horas debe ser evaluado por un médico senior (ST4 o superior, o consultor).
Señales de alarma que requieren acción inmediata
- Cualquier fiebre en un lactante menor de 3 meses, o temperatura superior a 39 grados C entre los 3 y los 6 meses.
- Niño de aspecto tóxico o enfermo: flacidez, letargo, mala perfusión, cianosis, imposible de despertar.
- Exantema no blanqueable, especialmente púrpura mayor de 2 milímetros con aspecto enfermo.
- Rigidez de nuca, fontanela abombada, focalidad neurológica o convulsiones.
- Fiebre de 5 días o más: reevaluar y considerar enfermedad de Kawasaki.
- Hipotermia o taquicardia inexplicada en un lactante pequeño: la sepsis puede presentarse sin fiebre.
Preguntas comunes
¿Cuándo deben usarse antipiréticos?
Considere paracetamol o ibuprofeno solo cuando el niño esté angustiado o enfermo. No administre ambos simultáneamente, aunque puede probar la alternativa si el primero no ayuda. No dé antipiréticos con el único objetivo de reducir la temperatura, y continúelos solo mientras el niño parezca angustiado. No confíe en la respuesta a la fiebre para distinguir enfermedad grave de no grave, porque un niño afebril que aún parece enfermo es motivo de preocupación. Los antipiréticos no previenen convulsiones febriles.
¿Debe todo niño febril tener análisis de sangre?
No. En un niño con buen aspecto, completamente inmunizado, de 3 a 36 meses, el riesgo de bacteriemia es ahora tan bajo como la tasa de hemocultivos falsamente positivos por contaminación cutánea. No están indicados hemogramas completos, hemocultivos ni radiografías de tórax de rutina. Se recomiendan uroanálisis y urocultivo. Reserve hemocultivos, marcadores inflamatorios y punción lumbar para niños de aspecto tóxico, muy jóvenes, no inmunizados o inmunocomprometidos.
¿Qué es la bacteriemia oculta y sigue siendo común?
La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de un niño febril joven sin foco aparente de infección y con buen aspecto. Antes de las vacunas conjugadas, del 3 al 5 por ciento de los niños de 3 a 36 meses con fiebre superior a 38,5 grados C y sin signos localizadores la tenían, principalmente por Streptococcus pneumoniae. La vacunación de rutina la ha hecho rara excepto en niños subinmunizados o inmunocomprometidos. La infección urinaria es ahora la infección bacteriana invasiva más común que se presenta como fiebre sin foco.
¿Cuánto puede durar una fiebre antes de necesitar más investigación?
La fiebre de 5 días o más justifica reevaluación. En ese punto considere enfermedad de Kawasaki y PIMS-TS, y reevalúe un foco en desarrollo. Cualquier niño febril menor de 1 año que reconsulta dentro de las 72 horas de la primera visita debe ser revisado por un clínico senior.
Resumen del protocolo
- Confirmar fiebre de 38 grados C o superior con medición adecuada para la edad y tomar en serio el reporte parental
- Descartar compromiso inmediato de vía aérea, respiración o circulación y considerar activamente sepsis
- Asignar categoría de riesgo del semáforo en color, actividad, esfuerzo respiratorio, circulación e hidratación, y otras características
- Buscar un foco de infección mediante historia y examen dirigidos
- Obtener uroanálisis y urocultivo en todo niño febril menor de 36 meses
- Estratificar pruebas adicionales (hemograma, hemocultivos, proteína C reactiva, procalcitonina, punción lumbar) según edad y aspecto clínico
- Ingresar y administrar antibióticos intravenosos empíricos en lactantes de aspecto tóxico, muy jóvenes o de alto riesgo
- Proporcionar una red de seguridad escrita y programar seguimiento a las 24 o 48 horas para niños manejados en casa
Cómo ayuda Rovetia
Rovetia organiza cada encuentro en una línea de tiempo del paciente consultable, de modo que las observaciones registradas, los hallazgos del examen, los resultados de orina y cultivo, y las indicaciones de la red de seguridad de un niño febril permanezcan visibles entre visitas en lugar de perderse entre consultas. La documentación asistida por IA a partir de dictado o informes de laboratorio cargados permite a los pediatras registrar la evaluación con rapidez y concentrarse en el niño. El seguimiento estructurado facilita confirmar que ocurrió la reconsulta a las 24 o 48 horas y detectar al niño que vuelve dentro de las 72 horas, apoyando una continuidad más segura en la atención de la fiebre sin foco.
Fuentes
- 3.15 FEBRILE CHILD UNDER 5 YEARS WITHOUT A FOCUS
- Occult Bacteremia and Fever Without Apparent Source in ...
- Feverish Illness in Children (< 5 years), Paediatrics (461) | Right Decisions