¿Cómo manejar un episodio depresivo en atención primaria?
La depresión es frecuente en atención primaria, pero no equivale al malestar ni al bajo estado de ánimo ordinario. Un abordaje estructurado ayuda a los médicos de familia a distinguir los verdaderos episodios depresivos de las reacciones de adaptación, confirmar la gravedad, evaluar el riesgo y ajustar el tratamiento a las necesidades y preferencias de la persona. La guía actual del NICE (NG222) clasifica los episodios nuevos como depresión menos grave o más grave en lugar de las categorías antiguas de leve, moderada y grave, lo que cambia las elecciones de tratamiento de primera línea.
Guía Paso a Paso
1. Cribar con las dos preguntas de identificación
Esté alerta a una posible depresión, sobre todo en personas con antecedentes de depresión o con una enfermedad física crónica que curse con limitación funcional. Pregunte:
- Durante el último mes, ¿le ha molestado con frecuencia sentirse deprimido, desesperanzado o de bajo ánimo?
- Durante el último mes, ¿le ha molestado con frecuencia tener poco interés o placer en hacer cosas?
Un "sí" a cualquiera de las dos justifica una evaluación adicional.
2. Realice una evaluación integral
Si tiene competencia para realizar una evaluación de salud mental, revise el estado mental de la persona y las dificultades funcionales, interpersonales y sociales asociadas. Si no, refiera a un profesional adecuado. La evaluación no debe basarse solo en el recuento de síntomas. Cubra:
- Gravedad y duración de los síntomas
- Grado de limitación funcional o discapacidad
- Antecedentes de depresión y tratamientos previos
- Factores contribuyentes: historia personal, trauma previo, factores sociales e interpersonales, consumo de sustancias y cualquier enfermedad física crónica
- Pregunta directa sobre ideación e intención suicida
3. Use una medida validada para clasificar la gravedad
Considere una herramienta validada como el PHQ-9 para informar y evaluar el tratamiento. La guía usa un punto de corte de 16 en el PHQ-9: puntajes menores de 16 indican depresión menos grave, y puntajes de 16 o más indican depresión más grave. La gravedad refleja en conjunto los síntomas, la duración y el impacto sobre el funcionamiento.
4. Evalúe el riesgo de autolesión y suicidio
Pregunte siempre de forma directa sobre ideación e intención suicida. Si existe riesgo:
- Evalúe el apoyo social y el conocimiento de fuentes de ayuda
- Coordine ayuda acorde al nivel de necesidad
- Aconseje a la persona que busque ayuda adicional si la situación empeora
Si la persona presenta un riesgo inmediato considerable para sí misma o para otros, refiera con urgencia a los servicios especializados de salud mental. Al prescribir para alguien con riesgo significativo de suicidio, considere la toxicidad en caso de sobredosis; no inicie de forma rutinaria con antidepresivos tricíclicos, salvo lofepramina.
5. Discuta las opciones de tratamiento y las preferencias
Converse sobre lo que la persona cree que puede estar contribuyendo, sus experiencias previas con el tratamiento y lo que espera obtener. Ofrezca información sobre los tratamientos recomendados por el NICE, los beneficios y daños esperados, los tiempos de espera y las opciones de modalidad. Ajuste el tratamiento menos intrusivo y más eficiente en recursos que se adapte a sus necesidades clínicas, o uno que le haya funcionado antes.
6. Trate la depresión menos grave
Para la depresión menos grave, las opciones de primera línea incluyen autoayuda guiada, activación conductual grupal, ejercicio grupal, activación conductual individual, terapia cognitivo conductual individual o psicoterapia interpersonal. No ofrezca antidepresivos de forma rutinaria como tratamiento de primera línea, porque no hay evidencia de beneficio frente al placebo. Considere un antidepresivo, generalmente un ISRS, cuando haya antecedentes de depresión más grave, síntomas subumbral persistentes durante al menos dos años, ausencia de respuesta a la terapia psicológica, o depresión leve que complique una enfermedad física a largo plazo.
7. Trate la depresión más grave
Para la depresión más grave, ofrezca terapia psicológica y medicación antidepresiva. Las opciones incluyen TCC individual, activación conductual individual, psicoterapia interpersonal o autoayuda guiada, combinadas con un ISRS. Puede ser necesario estabilizar a la persona con medicación antes de que pueda beneficiarse de la terapia psicológica. Evite los tricíclicos como primera línea por el riesgo de sobredosis.
8. Programe seguimiento y monitoreo
Revise el tratamiento entre 2 y 4 semanas tras iniciarlo. Monitoree la adherencia, los efectos adversos y la ideación suicida, sobre todo en las primeras semanas. Para personas de 18 a 25 años o con mayor riesgo de suicidio, revise a la semana de iniciar o aumentar un antidepresivo. Los antidepresivos suelen hacer efecto en 4 semanas. El tratamiento debe continuar al menos 6 meses tras la remisión. Si no hay respuesta o es limitada, replantear el diagnóstico, intensificar, cambiar de tratamiento o añadir terapia combinada.
Signos de Alarma que Requieren Actuación Urgente
Refiera con urgencia a los servicios especializados de salud mental o a servicios de crisis si identifica:
- Ideación suicida activa o un plan concreto
- Riesgo inmediato considerable para sí mismo o para otros
- Auto negligencia grave, incluida escasa ingesta oral
- Síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones
- Síntomas de trastorno bipolar, incluido ánimo elevado o grandeza que sugiera un diagnóstico previo errado
- Agitación marcada y prolongada tras iniciar el tratamiento
Preguntas Frecuentes
¿Cuándo debo usar el PHQ-9? Úselo durante la evaluación para clasificar la gravedad y guiar la elección de tratamiento, y repítalo en el seguimiento para el monitoreo rutinario de resultados. Un puntaje de 16 o más indica depresión más grave y respalda ofrecer terapia combinada con un antidepresivo.
¿Durante cuánto tiempo debe mantenerse un antidepresivo? El tratamiento debe continuar al menos 6 meses después de la remisión de los síntomas, con revisión regular. La suspensión debe ser una decisión compartida, con reducción gradual escalonada y monitoreo de síntomas de abstinencia y recaída. La abstinencia puede durar semanas o meses y no equivale a una recaída.
¿Qué pasa si la persona también tiene ansiedad? Cuando la depresión se acompaña de ansiedad, la primera prioridad suele ser tratar la depresión. Si la persona tiene un trastorno de ansiedad primario con síntomas depresivos comórbidos, consulte la guía del trastorno de ansiedad correspondiente y considere tratar la ansiedad primero.
¿Debo manejar a los adultos jóvenes de forma distinta? Sí. Para personas de 18 a 25 años o con mayor riesgo de suicidio, evalúe el estado mental antes de prescribir, establezca una estrategia de gestión de riesgo y revise a la semana de iniciar o aumentar la dosis, y luego a más tardar a las 4 semanas.
Resumen del Protocolo
- Cribar con las dos preguntas de identificación de la depresión
- Realizar una evaluación integral si alguna es positiva
- Clasificar la gravedad con una medida validada como el PHQ-9
- Preguntar de forma directa sobre ideación suicida y evaluar el riesgo
- Discutir las opciones de tratamiento y llegar a una decisión compartida
- Ofrecer primero terapia psicológica o autoayuda guiada para la depresión menos grave
- Ofrecer terapia psicológica combinada con un ISRS para la depresión más grave
- Revisar entre 2 y 4 semanas, o en 1 semana para quienes tengan mayor riesgo de suicidio
- Referir con urgencia ante ideación suicida activa, auto negligencia grave o síntomas psicóticos
Cómo Ayuda Rovetia
El manejo de la depresión abarca la evaluación, la estratificación de riesgo, las pruebas terapéuticas y el seguimiento repetido a lo largo de meses. Rovetia reúne la línea temporal completa del paciente a partir de notas de consulta, resultados de cuestionarios y notas de voz en un solo registro buscable. Cuando el paciente regresa, puede revisar de inmediato la trayectoria del PHQ-9, lo que se ofreció, la respuesta al tratamiento y el plan de seguridad acordado, sin reconstruir notas dispersas. La extracción de datos estructurados con asistencia de inteligencia artificial mantiene el cuadro clínico organizado entre consultas para que el riesgo y la respuesta permanezcan visibles durante todo el episodio.
Fuentes
- Recommendations | Depression in adults: treatment and management | Guidance | NICE
- Quality statement 1: Assessment | Depression in adults | Quality standards | NICE
- Depression in adults