Como debe un fisioterapeuta evaluar el dolor lumbar cronico
El dolor lumbar persistente es una de las principales causas de discapacidad en el mundo y un motivo frecuente de derivacion a fisioterapia. Cuando los sintomas duran mas de seis semanas o recurren tras un episodio inicial, una evaluacion estructurada resulta esencial para descartar patologia grave, identificar factores de riesgo modificables y ajustar la intensidad del tratamiento al riesgo de cada persona.
El objetivo de la evaluacion inicial no es simplemente confirmar que existe dolor de espalda, sino excluir causas especificas, identificar indicadores pronosticos que puedan retrasar la recuperacion y estratificar a la persona en una via terapeutica acorde con su perfil de riesgo. Esta guia describe los pasos de la evaluacion basandose en las guias clinicas actuales de NICE, la Asociacion Americana de Fisioterapia y la OMS.
Guia de Evaluacion Paso a Paso
1. Realizar una anamnesis enfocada
La evaluacion comienza con una historia clinica estructurada sobre las caracteristicas del dolor y los elementos asociados.
Elementos de la anamnesis a cubrir:
- Inicio, tipo, localizacion y patron del dolor
- Radiacion del dolor hacia la pierna
- Duracion de los sintomas y si el dolor es agudo, subagudo o cronico
- Factores que agravan o alivian el dolor
- Episodios previos de dolor lumbar y como se resolvieron
- Sintomas asociados como rigidez matutina, dolor o debilidad en la pierna, espasmo muscular, adormecimiento o parestesias, perdida de peso
- Impacto en el funcionamiento diario, incluido el trabajo, el estudio, las relaciones y el sueno
- Impacto en el bienestar psicologico, incluidos los temores al movimiento y las expectativas de recuperacion
NICE senala que el dolor lumbar inespecifico normalmente varia con la postura y el tiempo y empeora con el movimiento. La intensidad del dolor no se correlaciona necesariamente con el deterioro funcional, por lo que conviene preguntar sobre la funcion de forma independiente a la intensidad del dolor.
Accion: Documente todos los elementos de la anamnesis. Utilicelos para el cribado de banderas rojas en el paso siguiente y para la herramienta de estratificacion del riesgo mas adelante.
2. Cribado de banderas rojas
Las banderas rojas son indicadores clinicos de una posible patologia subyacente grave que requiere derivacion medica urgente en lugar de continuar fisioterapia. Son poco frecuentes, pero deben excluirse en cada encuentro.
Banderas rojas para el sindrome de cauda equina:
- Dolor radicular bilateral de inicio brusco o dolor radicular unilateral que progresa a bilateral
- Deficit neurologico grave o progresivo como debilidad motora importante de la extension de la rodilla, la eversion del tobillo o la dorsiflexion del pie
- Dificultad reciente para iniciar la miccion o sensacion alterada del flujo urinario
- Retencion urinaria o incontinencia por rebosamiento, incontinencia fecal (signos tardios)
- Perdida de sensibilidad perianal o perineal (anestesia o parestesia en silla de montar)
- Laxitud inesperada del esfinter anal
Banderas rojas para fractura vertebral:
- Inicio brusco de dolor central intenso que mejora al acostarse
- Antecedente de traumatismo importante, como colision de trafico o caida desde una altura
- Traumatismo menor o levantamiento intenso en una persona con osteoporosis
- Deformidad estructural de la columna o sensibilidad dolorosa a la palpacion sobre un cuerpo vertebral
Banderas rojas para cancer:
- Edad de 50 anos o mas con inicio gradual o dolor progresivo
- Dolor lumbar intenso irreductible, dolor toracico de la espalda o dolor espinal nocturno que impide dormir
- Dolor espinal que empeora con esfuerzos como toser, estornudar o defecar
- Perdida de peso inexplicada
- Antecedentes de cancer (los canceres de mama, pulmon, prostata, rinon y estomago metastizan con mas frecuencia a la columna)
- Ausencia de mejoria sintomatica tras 4 a 6 semanas de tratamiento conservador
Banderas rojas para infeccion:
- Fiebre o afectacion del estado general
- Infeccion reciente
- Diabetes mellitus, uso de drogas intravenosas, VIH o inmunodepresion
Accion: Si esta presente alguna bandera roja, detenga la via de evaluacion de rutina y derive de inmediato para evaluacion medica y, si procede, imagenes urgentes. NICE recomienda que cuando se sospeche patologia subyacente grave, el profesional remita a la guia correspondiente sobre compresion medular metastasica, espondiloartritis o sospecha de cancer.
3. Realizar una exploracion fisica y neurologica
Cuando no se identifica ninguna bandera roja, la exploracion fisica pretende reproducir los sintomas, valorar el arco de movimiento y descartar compresion de raiz nerviosa u otros deficit neurologicos.
Componentes de la exploracion:
- Inspeccion de la postura, la alineacion de la columna y la marcha
- Arco de movimiento activo de la columna lumbar
- Palpacion en busca de espasmo muscular, puntos gatillo y sensibilidad dolorosa localizada
- Exploracion neurologica de los miembros inferiores valorando fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos
- Maniobra de elevacion de la pierna recta para la tension de la raiz nerviosa
- Valoracion de respuesta plantar extensora
Segun el criterio clinico, el evaluador puede tambien comprobar el tono del esfinter anal y la sensibilidad perianal si existe preocupacion por un sindrome de cauda equina. La guia National Spine Network indica que no se requiere un tacto rectal en atencion primaria si ya se sospecha cauda equina, porque no cambia el manejo y no debe retrasar la derivacion.
Accion: Registre los hallazgos de la exploracion y correlacionelos con la anamnesis. Los deficit neurologicos como adormecimiento, parestesias, debilidad motora o reflejos anormales deben plantear una radiculopatia y, si persisten, eventualmente imagenes o derivacion a un especialista.
4. Aplicar una herramienta de estratificacion del riesgo
Cuando no se sospecha una causa subyacente especifica, NICE recomienda usar una herramienta de estratificacion del riesgo en el primer punto de contacto con un profesional sanitario para cada nuevo episodio de dolor lumbar, con o sin ciatica.
La herramienta STarT Back de Keele:
NICE nombra explicitamente la herramienta STarT Back. Es un cuestionario pronostico sencillo y validado que cubre la intensidad del dolor, la funcion, las expectativas de recuperacion y el malestar psicologico. La puntuacion resultante clasifica a la persona en riesgo bajo, medio o alto de cronificacion y discapacidad.
Categorias de riesgo y vias correspondientes:
- Riesgo bajo: Es probable que mejore rapidamente. Ofrezca un apoyo mas sencillo y menos intensivo como tranquilizacion, consejos para mantenerse activo y orientacion sobre el autoumanejo.
- Riesgo medio: Riesgo moderado de recuperacion retrasada. Ofrezca un programa de ejercicio estructurado con o sin terapia manual.
- Riesgo alto: Mayor riesgo de un resultado desfavorable. Ofrezca un apoyo mas complejo e intensivo, como programas de ejercicio combinados con un abordaje psicologico, porque los obstaculos psicosociales para la recuperacion son frecuentes en este grupo.
Las herramientas de estratificacion del riesgo estan disenadas para identificar a las personas con mayor riesgo de recuperacion retrasada y poder ofrecer tratamiento mas intensivo de forma precoz para mejorar los resultados.
Accion: Calcule la puntuacion de riesgo en la primera visita y utilicela para decidir la intensidad inicial del tratamiento. Reevalue el riesgo en cada nuevo episodio, ya que el perfil de riesgo puede cambiar entre episodios.
5. Valorar los obstaculos psicosociales para la recuperacion
El dolor lumbar persistente suele implicar factores psicosociales modificables. La perspectiva biopsicosocial recomendada por la OMS y NICE exige que el fisioterapeuta vaya mas alla de la patologia tisular.
Factores psicosociales a valorar:
- Creencias de miedo-evitacion sobre el movimiento y la actividad
- Expectativas bajas de recuperacion
- Catastrofizacion sobre el dolor
- Evitacion de actividades normales basada en creencias inadecuadas
- Alteraciones del estado de animo, ansiedad o sintomas depresivos
- Estres laboral e insatisfaccion en el trabajo
NICE recomienda programas combinados fisicos y psicologicos con un abordaje cognitivo-conductual para las personas con dolor lumbar persistente cuando los obstaculos psicosociales son significativos o los tratamientos previos no han sido efectivos.
Accion: Documente los factores psicosociales durante la evaluacion inicial. Para las personas con alto riesgo de un mal resultado, elabore un plan terapeutico que aborde estos obstaculos, incluida la derivacion a un programa combinado fisico y psicologico si procede.
6. Decidir sobre las imagenes
Las imagenes de rutina no se recomiendan para el dolor lumbar inespecifico en un entorno no especializado. NICE advierte expresamente contra la oferta rutinaria de imagenes a personas con dolor lumbar con o sin ciatica.
Cuando son apropiadas las imagenes:
- Cuando una bandera roja sugiere patologia subyacente grave
- En entornos especializados como una clinica de interfaz musculoesqueletica u hospitalario, solo cuando el resultado sea susceptible de cambiar el manejo
- Para radiculopatia que persiste pese a 4 a 6 semanas de manejo conservador incluida la fisioterapia
- Cuando los sintomas progresan o aparecen nuevos deficit neurologicos durante el tratamiento
Las pruebas de imagen se correlacionan mal con los sintomas y con frecuencia revelan hallazgos incidentales que no explican el dolor de la persona. La imagen temprana para el dolor no complicado puede prolongar la recuperacion al centrar la atencion en anomalias no clinicamente significativas.
Accion: No solicite imagenes en ausencia de banderas rojas. Si posteriormente estan indicadas, seleccione la modalidad que responda a la pregunta clinica: radiografia para sospecha de fractura o alineacion, resonancia magnetica para tejido blando, disco, raiz nerviosa, infeccion o tumor, y tomografia computarizada cuando la resonancia este contraindicada.
Trastornos confundidos con dolor lumbar inespecifico persistente
Una evaluacion exhaustiva excluye otros diagnosticos que pueden presentarse con dolor lumbar persistente.
Causas especificas a considerar al reevaluar a la persona:
- Espondiloartritis, incluida la espondilitis anquilosante
- Fractura vertebral por comprension asociada a osteoporosis
- Infeccion espinal como discitis u osteomielitis vertebral
- Neoplasia, incluida la enfermedad metastasica
- Sindrome de cauda equina
- Patologia de cadera referida al area lumbar
- Dolor referido de organos abdominales o pelvicos
NICE recomienda pensar en diagnosticos alternativos al explorar o reevaluar a personas con dolor lumbar, sobre todo si presentan sintomas nuevos o cambiados, y excluir causas especificas como cancer, infeccion, traumatismo o enfermedad inflamatoria.
Banderas rojas, cuando detenerse y derivar
Contacte con el profesional medico apropiado para una evaluacion urgente si nota:
- Anestesia en silla de montar o perdida de sensibilidad en la zona inglesa o glutea
- Retencion urinaria nueva o incontinencia fecal que sugiere sindrome de cauda equina
- Debilidad motora progresiva en los miembros inferiores en horas o dias
- Dolor central intenso de la columna que mejora al acostarse despues de un traumatismo
- Fiebre con dolor espinal localizado que sugiere infeccion
- Antecedentes de cancer con dolor de espalda nuevo o progresivo
- Perdida de peso inexplicada acompanada de dolor lumbar
- Dolor nocturno no aliviado con el reposo, preocupante por tumor o infeccion
- Uso de drogas intravenosas o inmunodepresion con nuevo dolor lumbar
Preguntas frecuentes
Como se usa la herramienta STarT Back y que significa la puntuacion?
La herramienta STarT Back es un breve cuestionario que se completa en el primer punto de contacto para cada nuevo episodio de dolor lumbar. Produce una puntuacion que clasifica a la persona en riesgo bajo, medio o alto de cronificacion y discapacidad. El riesgo bajo respalda la tranquilizacion y el consejo de autoumanejo. El riesgo medio respalda un programa de ejercicio estructurado con o sin terapia manual. El riesgo alto respalda una atencion combinada fisica y psicologica mas intensiva, porque los obstaculos psicosociales para la recuperacion son frecuentes en este grupo.
Por que no se debe pedir una resonancia en la primera visita?
NICE recomienda no ofrecer imagenes de rutina en un entorno no especializado a personas con dolor lumbar. Las pruebas de imagen se correlacionan mal con los sintomas y tienen baja especificidad. Muchas personas asintomaticas muestran protrusiones discales y cambios degenerativos en la resonancia, y centrarse en estos hallazgos puede prolongar la recuperacion y conducir a intervenciones innecesarias. Las imagenes deben reservarse para cuando este presente una bandera roja, los sintomas progresen o el manejo conservador haya fracasado y el resultado vaya a cambiar el manejo.
Durante cuanto tiempo se debe probar el manejo conservador antes de reconsiderar el diagnostico?
NICE define el dolor lumbar cronico como aquel que dura tres meses o mas, y el dolor agudo como el que dura menos de tres meses. Si una persona ha realizado 4 a 6 semanas de manejo conservador adecuado incluida la fisioterapia sin mejoria, reevalue las banderas rojas y considere si la radiculopatia u otra causa especifica se ha vuelto mas probable. Las imagenes en un entorno especializado pueden entonces ser apropiadas si el resultado es susceptible de cambiar el manejo.
Puede un fisioterapeuta valorar factores psicosociales ademas de los fisicos?
Si. La perspectiva biopsicosocial recomendada por la OMS y NICE exige que todas las personas que buscan atencion por dolor lumbar persistente reciban una evaluacion clinica exhaustiva que incluya los factores psicosociales. La herramienta STarT Back criba explicitamente el miedo, la catastrofizacion y las expectativas de recuperacion. Cuando los obstaculos psicosociales son significativos, se recomienda un programa combinado fisico y psicologico con un abordaje cognitivo-conductual.
Que hace que una persona tenga alto riesgo de un mal resultado?
El alto riesgo no se define solo por la intensidad del dolor. La herramienta STarT Back identifica a las personas a partir de la intensidad del dolor, la limitacion funcional, las bajas expectativas de recuperacion, el miedo-evitacion, la catastrofizacion y el estado de animo. Las personas con alto riesgo se benefician de un apoyo mas complejo e intensivo, incluidos programas de ejercicio combinados con un abordaje psicologico, y de programas combinados fisicos y psicologicos cuando los tratamientos previos no han sido efectivos.
Resumen del protocolo
- Realizar una anamnesis enfocada sobre el patron del dolor, la radiacion, la duracion y el impacto en la funcion
- Cribar las banderas rojas de sindrome de cauda equina, fractura, cancer e infeccion en cada encuentro
- Realizar una exploracion fisica y neurologica de la columna lumbar y los miembros inferiores
- Aplicar la herramienta STarT Back de Keele para estratificar el riesgo y ajustar la intensidad del tratamiento
- Valorar los obstaculos psicosociales incluido el miedo-evitacion, la catastrofizacion y las expectativas de recuperacion
- No solicitar imagenes de rutina en ausencia de banderas rojas
- Derivar de inmediato a evaluacion medica si esta presente alguna bandera roja
- Considerar un programa combinado fisico y psicologico para las personas con alto riesgo de un mal resultado
- Reevaluar el riesgo en cada nuevo episodio de dolor lumbar
Como ayuda Rovetia
Rovetia ayuda a los centros de fisioterapia a documentar cada paso de la evaluacion del dolor lumbar al transformar el dictado, las notas clinicas y los cuestionarios de ingreso en una cronologia estructurada y consultable del paciente. Registre los hallazgos del cribado de banderas rojas, los resultados de la exploracion neurologica y las puntuaciones de STarT Back junto con los episodios previos de dolor lumbar y las respuestas al tratamiento. El chat con inteligencia artificial sobre el historial clinico completo permite revisar rapidamente que se ha probado antes y que intervenciones funcionaron, de modo que la estratificacion del riesgo y la planificacion del tratamiento se apoyen en el registro completo del paciente y no solo en una visita aislada.
Fuentes
- Assessment | Diagnosis | Back pain - low (without radiculopathy) | CKS | NICE
- Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management
- CPG | Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021 | APTA