¿Cómo evalúan dentistas la periodontitis sospechada?
La enfermedad periodontal es una de las afecciones crónicas más comunes que encuentran los dentistas. Aproximadamente 4 de cada 10 adultos de 30 años o más tenían algún nivel de periodontitis entre 2009 y 2014, y la prevalencia aumenta a aproximadamente el 60% en adultos de 65 años o más, según los CDC. Sin embargo, la afección suele progresar silenciosamente porque el dolor suele estar ausente hasta las etapas avanzadas. Detectarla temprano depende de una evaluación estructurada de primera línea que cualquier profesional dental general puede realizar durante una visita de rutina.
El Merck Manual define el diagnóstico de periodontitis como basado en la inspección, el sondaje periodontal y las radiografías. El protocolo del University Hospitals of Leicester NHS Trust añade que se debe realizar un Examen Periodontal Básico (BPE) en cada visita de examen. Esta guía describe la evaluación estándar de primera línea que los dentistas utilizan para identificar la enfermedad periodontal sospechada en adultos.
Guía paso a paso de evaluación de primera línea
1. Tomar un historial médico y dental
Antes de tocar al paciente, recopile el contexto que determina tanto el riesgo como la urgencia. El NIDCR señala que un dentista hará preguntas sobre el historial médico porque afecciones o factores de riesgo como fumar o la diabetes pueden contribuir a la enfermedad de las encías.
Elementos clave del historial que se deben registrar:
- Estado de fumador y años-paquete, ya que fumar es el factor de riesgo más significativo para la enfermedad de las encías y también hace que el tratamiento sea menos exitoso
- Estado de diabetes y control, especialmente tipo 1, que el Merck Manual enumera como un factor de riesgo modificable
- Medicamentos actuales, incluyendo aquellos con efectos secundarios orales como el crecimiento gingival
- Tratamiento periodontal previo y resultados
- Cambios en el sangrado, mal aliento, movilidad dental o apariencia de las encías
- Cambios hormonales por embarazo o menopausia que pueden alterar la respuesta gingival
- Estrés y nutrición, que el protocolo del NHS enumera entre los factores de riesgo sistémicos
Los dientes flojos suelen indicar una enfermedad periodontal grave, pero también pueden ser causados por bruxismo, trauma o, en casos raros, una masa subyacente que erosiona el hueso alveolar. Una causa sistémica de pérdida ósea alveolar, como diabetes mellitus, hiperparatiroidismo u osteoporosis, se sospecha cuando los dientes están flojos y hay ausencia de placa y cálculo pesados, según el Merck Manual.
2. Inspeccionar visualmente la encía
La inspección visual es lo primero una vez que el paciente está en la silla. El Merck Manual enfatiza que una inspección exhaustiva requiere buena iluminación, un depresor de lengua, guantes y una gasa, y que las dentaduras completas o parciales deben retirarse para permitir la visualización de los tejidos blandos subyacentes.
El protocolo del NHS enumera signos visuales específicos de enfermedad periodontal que se deben buscar:
- Las encías se vuelven rojas o moradas en lugar de un rosa saludable
- Las encías pierden su textura punteada y parecen lisas
- Tejidos gingivales edematosos, hinchados, esponjosos o friables
- Los márgenes gingivales se vuelven gruesos, romos o enrollados
- Supuración o pus expresado desde el margen del bolsillo
- Recesión que expone superficies radiculares
Nuance importante del protocolo del NHS: la enfermedad periodontal puede estar presente en ausencia de estos signos. La inspección visual por sí sola no es suficiente para incluir o excluir la enfermedad.
3. Cribado con el Examen Periodontal Básico
El BPE es la herramienta de cribado de primera línea utilizada para decidir qué tan detallado debe ser el resto de la evaluación. El protocolo del NHS establece que el BPE debe realizarse en cada visita de examen.
Se utiliza una sonda WHO con un diámetro de 0.5 mm y una banda de color de 3.5 a 5.5 mm con una fuerza de sondaje recomendada de 20 a 25 g. La boca se divide en seis sextantes, y se registra la puntuación más alta en cada sextante.
Códigos de puntuación BPE:
- Código 0: Sin bolsillos de más de 3.5 mm, sin cálculo ni salientes, sin sangrado después del sondaje (banda negra completamente visible)
- Código 1: Sin bolsillos de más de 3.5 mm, sin cálculo ni salientes, pero sangrado después del sondaje (banda negra completamente visible)
- Código 2: Sin bolsillos de más de 3.5 mm, pero cálculo supra o subgingival o salientes (banda negra completamente visible)
- Código 3: Profundidad de sondaje de 3.5 a 5.5 mm, que indica un bolsillo de 4 a 5 mm (banda negra parcialmente visible)
- Código 4: Profundidad de sondaje de más de 5.5 mm, que indica un bolsillo de 6 mm o más (banda negra completamente dentro del bolsillo)
- Asterisco: Compromiso de furca
Una puntuación BPE de 3 o 4 en cualquier sextante activa un registro periodontal completo para ese sextante o toda la boca.
4. Realizar sondaje periodontal completo cuando esté indicado
Cuando el BPE señala enfermedad, el siguiente paso es el sondaje detallado. El NIDCR describe esto como el dentista que usa una pequeña regla llamada sonda para medir los bolsillos alrededor de los dientes, y señala que en una boca sana los bolsillos suelen estar entre 1 y 3 milímetros, mientras que los bolsillos más profundos pueden ser un signo de enfermedad periodontal.
El protocolo del NHS especifica que los índices periodontales completos pretratamiento deben incluir:
- Registro periodontal de seis puntos (6 PPC), registrando profundidades de sondaje en seis sitios por diente
- Recesión gingival
- Sangrado al sondaje
- Movilidad
- Compromiso de furca
- Supuración
- Puntuación de placa
El documento de definiciones de casos de los CDC explica que el diagnóstico de enfermedad periodontal se basa en la presencia y extensión de la inflamación gingival, medida frecuentemente como sangrado al sondaje (BOP), profundidad de sondaje (PD) y nivel de inserción clínica (CAL), junto con el patrón y extensión de la pérdida ósea alveolar evaluada radiográficamente. PD y CAL se miden usando una sonda manual o de fuerza controlada con una precisión de 1 mm.
El sangrado al sondaje es uno de los indicadores clínicos más tempranos y confiables de inflamación activa. El protocolo del NHS señala que la apariencia de los tejidos gingivales es un mejor indicador de inflamación que la puntuación de placa del paciente ese día, por lo que siempre correlacione el BOP con el examen visual.
5. Tomar radiografías para evaluar la pérdida ósea
Las radiografías revelan lo que el sondaje no puede: la extensión de la pérdida ósea alveolar. El NIDCR afirma que una radiografía puede mostrar si hay alguna pérdida ósea como resultado de la enfermedad de las encías, y el Merck Manual confirma que el diagnóstico se basa en la inspección, el sondaje periodontal y las radiografías.
Características radiográficas clave de la enfermedad periodontal:
- Pérdida ósea horizontal que aparece uniforme en dientes adyacentes
- Defectos óseos verticales o angulares que sugieren enfermedad agresiva localizada
- Radiolucencias de furca que indican compromiso de dientes multirradiculares
- Pérdida de la lámina dura crestal, un signo temprano de que la cresta alveolar está siendo afectada
Las definiciones de casos de los CDC señalan que determinado histológicamente, la distancia desde la unión cemento-esmalte hasta la cresta ósea tiene un promedio de 1.08 mm, con un rango de 0.04 a 3.36 mm. Esto significa que el CAL debe ser mayor a 5.5 mm para asegurar que los sitios periodontalmente normales sean excluidos de la categoría de enfermedad.
6. Evaluar factores de riesgo para la estadificación y el pronóstico
La evaluación de riesgos da forma tanto al plan de tratamiento como al pronóstico a largo plazo. El Merck Manual enumera los factores de riesgo modificables para la periodontitis como placa, diabetes (especialmente tipo 1), estrés emocional y deficiencia de vitamina C. Los CDC añaden fumar, mala higiene oral, medicamentos con efectos secundarios orales, genética, maloclusión, bruxismo, cambios hormonales y mala nutrición u obesidad.
Factores de riesgo que deben motivar un monitoreo más cercano:
- Estado actual de fumador, ya que aproximadamente el 62% de los adultos fumadores tenían periodontitis en 2009 a 2014 según los CDC
- Diabetes no controlada, que los CDC informan afectó al 60% de los adultos que viven con diabetes en ese mismo período
- Características de periodontitis agresiva del protocolo del NHS: historial médico no contributorio, agregación familiar, rápida pérdida de inserción y generalmente buena higiene oral que parece desproporcionada con la destrucción
- Crecimiento gingival inducido por fármacos de antiepilépticos, inmunosupresores o bloqueadores de canales de calcio
Señales de alarma que requieren derivación o escalada
Busque una derivación rápida a un periodoncista o mayor investigación si observa:
- Compromiso de furca en el sondaje o radiografía, lo que complica el tratamiento y señala enfermedad avanzada
- Pérdida rápida de inserción inconsistente con los niveles de placa, lo que plantea sospechas de periodontitis agresiva
- Dientes flojos con placa y cálculo mínimos, lo que sugiere una causa sistémica que necesita evaluación médica
- Necrosis o ulceración de las papilas interdentales con dolor y sangrado, lo que apunta a periodontitis necrotizante
- Pérdida ósea que progresa más rápido de 2 a 3 mm entre intervalos de monitoreo a pesar de la terapia
- Periodontitis grave en un paciente joven con un historial médico no contributorio, lo que puede indicar una forma agresiva localizada o generalizada
Preguntas comunes
¿Puede un dentista diagnosticar la enfermedad periodontal sin radiografías?
No, no completamente. La inspección visual y el sondaje pueden identificar inflamación y profundidad del bolsillo, pero las radiografías son necesarias para evaluar la extensión de la pérdida ósea alveolar. El Merck Manual establece que el diagnóstico se basa en la inspección, el sondaje periodontal y las radiografías juntos. Sin imágenes, la etapa de la enfermedad y la cantidad de pérdida de inserción no pueden determinarse con precisión.
¿Cuál es la diferencia entre una puntuación BPE de 3 y 4?
Una puntuación BPE de 3 significa que la profundidad de sondaje es de 3.5 a 5.5 mm, lo que indica un bolsillo de 4 a 5 mm, con la banda negra en la sonda WHO parcialmente visible. Una puntuación de 4 significa que la profundidad de sondaje es superior a 5.5 mm, lo que indica un bolsillo de 6 mm o más, con la banda negra completamente dentro del bolsillo. Una puntuación de 4 requiere un registro periodontal completo y generalmente justifica una planificación de tratamiento más agresiva.
¿El sangrado al sondaje es siempre un signo de enfermedad?
El sangrado al sondaje es el indicador clínico más confiable de inflamación gingival, pero no siempre es un signo de periodontitis. Puede ocurrir en gingivitis, que es reversible con una mejor higiene oral y limpieza profesional. Sin embargo, el sangrado persistente al sondaje combinado con profundidades de bolsillo de 4 mm o más sugiere fuertemente una enfermedad periodontal activa que necesita un registro completo y tratamiento.
¿Con qué frecuencia debe repetirse el cribado periodontal?
El protocolo del NHS recomienda que el BPE se realice en cada visita de examen, lo que para la mayoría de los adultos significa al menos una vez cada 6 a 12 meses. Los pacientes con periodontitis diagnosticada y factores de riesgo como fumar o diabetes deben ser evaluados con más frecuencia, y aquellos que se someten a tratamiento periodontal activo deben ser re-evaluados un mes después de la terapia, ya que la progresión justifica un monitoreo más cercano.
Resumen del protocolo
- Tomar un historial médico y dental completo con atención al tabaquismo, diabetes y medicamentos
- Inspeccionar visualmente la encía en busca de cambios de color, pérdida de textura, hinchazón, recesión y supuración
- Realizar un cribado BPE en cada sextante en cada visita de examen utilizando una sonda WHO
- Registrar el código BPE más alto por sextante y anotar el compromiso de furca con un asterisco
- Realizar un registro periodontal completo de seis puntos para cualquier sextante con puntuación de 3 o superior
- Registrar profundidades de sondaje, recesión, sangrado al sondaje, movilidad, furca y puntuación de placa
- Tomar radiografías para evaluar el patrón y la extensión de la pérdida ósea alveolar
- Evaluar factores de riesgo incluyendo tabaquismo, diabetes, estrés y genética para la estadificación y el pronóstico
- Derivar a un periodoncista cuando haya compromiso de furca, pérdida rápida de inserción o etapa avanzada detectada
- Programar recordatorio y re-evaluación según la gravedad de la enfermedad y el perfil de riesgo
Cómo ayuda Rovetia
Rovetia ayuda a las clínicas dentales a mantener un registro estructurado de las evaluaciones periodontales a lo largo de las visitas. Guarde las puntuaciones BPE, los registros de sondaje de seis puntos, los hallazgos de sangrado al sondaje y las observaciones radiográficas junto con el historial completo del paciente en un solo lugar. La vista de línea de tiempo facilita la comparación de las profundidades de los bolsillos y los niveles de inserción a lo largo del tiempo, la detección de la progresión rápida que puede indicar una enfermedad agresiva y el intercambio de una imagen consistente con los periodoncistas remitiendo para que cada clínico en el caso trabaje a partir de los mismos registros.
Fuentes
- Periodontitis - Dentistry - Merck Manual Professional Edition
- Periodontal (Gum) Disease | NIDCR
- Periodontal Treatment Protocol - University Hospitals of Leicester NHS Trust